פרופסור עפר מרימסקי

מניעת חום נוטרופני בחולים המקבלים כימותרפיה

 

פרופ' עפר מרימסקי

מנהל היחידה לאונקולוגיה של שלד ורקמה רכה

המרכז הרפואי תל-אביב

 

כימותרפיה מהווה את אחת מאבני היסוד בטיפול בסוגים רבים של סרטן ובכללם סרטן שד, ראה, מעי גס, לימפומה, לוקמיה, סרקומה ואחרים. כימותרפיה מבוססת על מתן תרופה אחת או יותר בעירוי או בבליעה לפי פרוטוקול טיפולי המגדיר רצף נטילה וימי החלמה. יעילות הכימותרפיה מתבטאת בנסיגה של הגידול הראשוני והגרורות, משך תגובה ארוך, שפור באיכות החיים, הקלה בתופעות המחלה, הארכת ההישרדות והחלמה. אינטנסיביות הטיפול מוגדרת כ- מיליגרם תרופה לשטח פני הגוף (מטר רבוע) ליחידת זמן (שבוע).  הוכח בברור במחלות אחדות, כמו למשל בסרטן שד ובסרטן אשכים, כי שמירה על אינטנסיביות הטיפול-המונע מבטיחה תוצאות טובות יותר, קרי הישרדות ארוכה יותר והחלמה. בסוגי סרטן אחרים כמו לוקמיה, לימפומה וסרקומה, מתן טיפול במינון מופחת (קרי באינטנסיביות נמוכה יותר) עלול להביא לתוצאה פחות טובה מהצפוי.

המחיר הגופני אותו משלם המטופל הוא תופעות הלוואי, הנפרשות על פני מערכות רבות בגוף בהתאם לסוג התרופה, צורת הנטילה ומבנה הפרוטוקול. מבין תופעות הלוואי השכיחות נציין התקרחות, בחילה, הקאה, עייפות, שלשול, פגיעה כלייתית, לבבית, ראתית ועוד. אחת מתופעות הלוואי השכיחות ביותר והמסוכנות ביותר היא הירידה בספירות הדם, בספירה הלבנה בכלל, ובמיוחד הירידה במספר הנוטרופילים - תאי הדם הלבנים האחראיים על בלימת חיידקים הפולשים לגוף. במצב של נוטרופניה – ירידה במספר הנוטרופילים – עלול החולה לפתח זהום משמעותי וחמור, הנקרא חום נוטרופני. הזיהום במצב של חום נוטרופני מחייב טיפול באנטיביוטיקה תוך-ורידית באשפוז בתנאי בידוד מחמירים. מצב זה עלול להסתבך לעיתים בכשל מערכות ולהביא לתוצאה עגומה. לאחר ההחלמה מחום נוטרופני יש צורך בהקטנת מנון התרופות בכ- 20% כדי להימנע מסבוך זה בטפול הבא. במילים אחרות, הקטנת המנון ההכרחית עקב סבוך של חום נוטרופני גורמת לירידה באינטנסיביות הטיפול, ועלולה (לפחות באופן תיאורטי) להביא לירידה ביעילות הטיפול. יתרה מזאת, בשנים האחרונות הוכנס פרוטוקול כימותרפי חדשני לשימוש במקרים של סרטן שד, המחייבים טיפול טרום-ניתוחי וטיפול מונע לאחר הניתוח. הטיפול מבוסס על הגברת האינטנסיביות הטיפולית על ידי מתן התרופות במינונים מרביים ולעיתים קרובות יותר (כל שבועיים). צורה זו הוכחה כיעילה יותר מאשר מתן כימותרפיה בפרקי זמן קונבנציונליים של 3 שבועות, אולם רעילה יותר למח-העצם של המטופלות.

תכשיר המפתח למתן כימותרפיה באינטנסיביות נכונה, טובה ויעילה למרות הרעילות המוכחת למח העצם, ומניעת הסיכון לחום נוטרופני וקריסת מערכות הוא ה- Granulocyte Colony Stimulating Factor (GCSF) . חומר זה מעורר ומזרז את הבשלת תאי הדם הלבנים מקבוצת הנוטרופילים, מעלה במהירות את ריכוזם בדם הפריפרי, מקטין את שכיחות החום הנוטרופני, מקצר את התקופה בה הספירה הלבנה נמוכה ומסוכנת, ואף עשוי לקצר את משך האשפוז במידה וחום נוטרופני אירע אחרי מתן כימותרפיה. GCSF הינה קבוצת תרופות ותיקה למדי, ו- Neupogen הינו אחד התכשירים הבולטים, הנפוצים והיעילים ביותר. נאופוג'ן, למשל, ניתן בהצלחה במסגרת פרוטוקולים אונקולוגיים בינלאומיים רבים למניעת סיבוכי מח-עצם לאחר מתן כימותרפיה. יתרונו הבולט של הנאופוג'ן נעוץ בטווח המינונים האפשרי לשימוש (מינון התחלתי נמוך ומינון גבוה יותר במצב קשה יותר), התאמה טובה יותר של המינון למידות החולה (יחידות לק"ג משקל גוף), נוחות ההזרקה העצמית בבית וחסכון בכוח אדם סיעודי להזרקת התרופה. תופעות הלוואי של מתן התכשיר נדירות יחסית וניתנות לטיפול ביתי. 

 מספר עובדות חשובות והנחיות לשימוש פורסמו בספרות האונקולוגית במהלך העשור האחרון. 

• הוכח שמתן מניעתי של  GCSF לאחר הטיפול הכימי מקטין את הסיכון של חום נוטרופני, של זיהום ושל מוות המהווים סבוכים קשים של כימותרפיה אינטנסיבית במספר מחלות ממאירות.

•  עלות הטיפול הכימי והטיפול בסבוכים כגון נוטרופניה, חום, זיהום - המחייב אשפוז ממושך ומתן אנטיביוטיקה יקרה - גבוהה יותר אם לא נותנים GCSF. עלות הטיפול נמוכה יותר כאשר ניתן GCSF בזמן. 

•  ארגון ה- European Society of Medical Oncology ESMO  פרסם הנחיות למתן  GCSF. לפי הנחיות אלה ניתן GCSF למניעה של נוטרופניה ולא לטיפול בנוטרופניה קיימת עם או ללא חום (אלא אם הנוטרופניה ממושכת מאד או מלווה באלח-דם או ירידת לחץ דם או דלקת ראות . בנוסף ניתנת התרופה למניעה ראשונית של נוטרופניה לאחר כימותרפיה במינון רגיל כאשר מח העצם מדולדל עקב כימותרפיה קודמת, קרינה קודמת או כושר תפקודי ירוד מלכתחילה.

• מניעה ראשונית מוצדקת גם אם הסיכון להתפתחות נוטרופניה וחום עולה על 40% או שהקטנת המינון של התרופות הכימיות תפגע באופן חמור בסיכויי ההחלמה של החולה. מניעה שניונית מוצדקת כאשר החולה פיתח כבר סבוך בטיפול הראשון, וכדי למנוע הסבוך ללא GCSF צריך להקטין המינון או לדחות הטיפול ובכך להפחית את יעילות הטיפול ולסכן את החולה.

•  ארגון ה-  American Society of Clinical Oncology ASCO פרסם הנחיות, ברוח דומה, למניעה ראשונית של נוטרופניה וחום לאחר כימותרפיה. ההנחיות מדגישות את תרומת התרופה לאיכות חייו של החולה,  הקטנה משמעותית של עלויות האשפוז ושיפור הטיפול הכימותרפי ותוצאותיו.

•  השימוש ב- GCSF מאפשר תוצאות טובות יותר והקטנה משמעותית של הסבוכים במגוון מחלות ממאירות המטופלות בכימותרפיה.

אין ספק כי הכנסת קבוצת התכשירים מסוג GCSF שינתה רבות את האפשרויות הטיפוליות בחולי הסרטן, תורמת ליעילות הטיפול ולשיפור אחוזי ההצלחה. מחירן של התרופות מקבוצת ה- GCSF , כמו נאופוג'ן, אינו מבוטל, אך נמוך משמעותית מסך העלויות הכרוכות בטיפול בתופעות הלוואי, ובמיוחד כאשר נחוץ אשפוז לא קצר לטיפול בסיבוכים מסכני חיים.